目前，生物制剂已成为诱导和维持炎症性肠病（IBD）缓解的重要药物。
在日前的艾伯维克罗恩病（CD）高峰论坛会议中，资深消化病学专家，英国伯明翰大学SubrataGhosh教授围绕IBD管理与CD生物治疗的话题，为现场观众带来了一场精彩的演讲，小编将演讲内容和问答精华进行整理，以飨读者。1达标治疗理念与治疗药物监测
年，国际炎症性肠病研究组织（IOIBD）针对IBD的治疗提出了TreattoTarget的目标，即IBD的达标指标。达标治疗是指根据患者疾病进展的风险因素选择初始治疗，然后对患者进行定期监测，并调整治疗直至达到预定目标（包括炎症的客观指标，例如无黏膜溃疡或者较低的生物标志物水平）。STRIDE（SelectingTargetsofRemissioninIBD）是IOIBD评估在达标治疗策略中IBD的潜在治疗目标的一项共识方案，推荐用于CD的复合治疗目标是临床及患者报告结局的缓解+内镜下缓解。生物标志物被认为有助于监测炎症的辅助指标，而不宜作为治疗目标。此外，也不推荐将组织学愈合作为临床实践中的治疗目标[1]。IOIBD推荐的IBD治疗目标欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）关于抗-TNF治疗CD的指南建议，如果使用TNF抑制剂治疗达到缓解，无论是单药治疗还是联合治疗，都建议继续使用同一方案进行维持治疗[2]。CD患者维持缓解治疗至关重要。CHARM和ADHERE研究显示，长期阿达木单抗治疗可使中度至重度活动性克罗恩病患者维持临床缓解和应答长达4年[3]。相对的，确认对某种抗-肿瘤坏死因子（TNF）药物失应答时，则应首先进行剂量优化，然后考虑转换为另一种抗TNF药物治疗[2]。Ghosh教授指出，治疗药物监测只是患者管理的一部分，做临床决定时还应考虑其他因素。谈及患者管理的问题，Ghosh教授在问答中介绍了自己的临床经验：“在诱导治疗后，我们通常大约在8周时对患者进行随访以观察患者的情况，看患者是否趋于应答。此后，在第一年，我们会每3个月见一次患者，但我们总是向患者说明何时就诊以及什么情况需要向医护报告，如果患者愿意，也可随时就诊我们的热线IBD诊所，或者我们可以使用热线紧急要求他们来诊所就诊。如果患者持续一年处于疾病缓解，随访频率可降低为每4个月一次。
”除了IBD肠道症状的缓解外，治疗方案对CD患者的肠外表现（EIM）的改善同样具有重要的意义。EIM在临床上较为常见，并可能造成额外的疾病负担。对11项临床研究的汇总分析表明，阿达木单抗治疗可减少CD患者EIMs的发生[4]。在瘘管型CD方面，CHARM研究中随机人群结果显示，接受阿达木单抗治疗的患者与接受安慰剂治疗的患者相比，其26周和56周时瘘管完全闭合率更高。26周时达到瘘管完全闭合的患者，56周时%仍然维持瘘管完全闭合[5]。2何时应该进行TDM？哪些患者在抗TNF治疗过程中应使用治疗药物监测（TDM）？如果不使用TDM，如何优化阿达木单抗治疗的剂量？对此，Ghosh教授指出，对于治疗有应答的克罗恩病患者，当患者未达到治疗目标时，应首先考虑剂量递增，通过监测患者临床症状与FCP、C-反应蛋白（CRP）C等生物标志物水平或结肠镜检查，指导临床用药的调整。而对于治疗失应答的患者，及时进行TDM以确定失应答的原因则具有指导意义。他认为：“定期的TDM监测取决于可及的费用，并不是必要的。”问答中，Ghosh教授强调：“对于失应答的患者，我始终使用TDM。一些患者接受抗TNF治疗后达到了临床症状缓解和黏膜愈合，之后出现了疾病复发，这些患者往往需要TDM以确定失应答的原因。是否是由于较低的药物浓度引起的，这类病人通常需要更多的药物；是否是由于免疫原性引起的，此时他们通常需要转换药物类别或者加用免疫抑制剂；或者患者具有足够的药物浓度，此时他们通常需要转换药物类别。但有时在临床实践中，即使具有足够的药物浓度，为了取得缓解，我们也会增加剂量，正如CALM研究设计中的一样。所以，在我们的实践中，被动TDM是标准方式。我们也进行主动TDM，但你必须注意不要使用主动TDM来做所有决定。因为有时候足够的药物浓度是疾病治疗所需的最低的药物剂量。在英国，药物浓度检测非常便宜，所以会非常频繁地进行检测，但需要正确的解读它。在中国，虽然TDM可以做，但据我所知目前尚未普及。”重要的是使用TDM以最大程度地利用一种生物制剂在应答失效转换至另一种制剂前[6]
Ghosh教授特别提出：“另外，有一种情况做主动TDM是非常有效的，那就是重度溃疡性结肠炎。”对于TDM的适用范围，他总结道：“第一，TDM只有在明确的失应答时才是必要的。第二，如果你想进行主动TDM，最适合的情况是急性重度溃疡性结肠炎，患者需要进行早期TDM来优化剂量。
”参考文献：[1]Peyrin-BirouletL,etal.AmJGastroenterol.;:–38.[2]GomollónFetal.JCrohnsColitis.;3–25.[3]PanaccioneR,etal.AlimentPharmacolTher.;38:─47.[4]LouisE,etal.JCrohnsColitis;10(suppl1):S–2.[5]ColombelJFetal.Td,DDW[6]HoseyniHetal.JClinPharmacol.;58:-76.
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