华山大众传染病学50讲-第2讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。
大家听说第比利斯这个名字或许大多来自初中语文的一篇课文，茅盾先生所著的《第比利斯的地下印刷所》。文章的开头是这样的：“格鲁吉亚共和国首都第比利斯郊外有一个小小的院子。一九〇三年斯大林和他的同志们创设的地下印刷所就在这个小院子里头。”
或许除此之外，大家对第比利斯这座城市就没啥印象了。格鲁吉亚是前苏联的加盟共和国之一，而第比利斯就是格鲁吉亚的首都和政治、经济、文化及教育中心，也是高加索地区的重要交通枢纽。上世纪九十年代初前苏联解体明显影响了格鲁吉亚的经济，并严重损害了格鲁吉亚的社会及卫生状况。
第比利斯中心城区的地标性建筑-圣三一大教堂
年8月27日，世界卫生组织（WHO）欧洲区办事处接到格鲁吉亚卫生部报告，称格鲁吉亚首都第比利斯（万人口）肠道疾病发病率升高（腹泻及其并发症），WHO随后要求意大利国家卫生研究所负责立即评估发病的原因和流行情况。评估的目的是描述疫情的程度，并就将要采取的控制措施提出建议。
回顾调查发现，年7月，医院收治了10多例可能的阿米巴肝脓肿病例。卫生部成立了一个紧急委员会，安排免费提供诊断和治疗。格鲁吉亚国家医院医生和临床微生物实验室通报所有疑似阿米巴病例，给出患者的年龄、性别、地址、工作地点和职业、症状、发病日期、住院日期、实验室结果和疾病的治疗情况。为了发现其他病例，当地卫生部门于7月底通过在已确定病例的社区进行门诊访谈，进行了积极的病例确认。到8月10日，电视媒体建议公众如出现血便或粘液便或有症状提示肝脓肿（如发热伴有上腹痛）医院。
尽管水中大肠杆菌的常规检测从未显示出显著的升高，自8月10日起，公众已被建议将自来水煮沸后再饮用。8月23日，自来水处理站采取了相应控制措施：用于沉淀杂质的硫酸铝的用量增加，在过滤前残余氯浓度从0.3％增加到0.7％，反洗的持续时间增加，过滤器彻底清洁，并且过滤速度降低。在水处理后，在将水分配到管道系统之前，进行的第二次氯化也增加了。8月底，俄罗斯水生生物专家被邀请调查饮用水供应的不同来源，但没有检测到溶组织内阿米巴的包囊。病例报告数量自9月起有所下降，但发病率并未降至零。
年5月26日至9月3日格鲁吉亚国家CDC共接到例肠道疾病的报告，其中71例为肠道阿米巴病，16例可能的肝脓肿，4例肝脓肿死亡。
年5月至9月第比利斯暴发阿米巴肠炎和肝脓肿的病例数（横坐标为当年的周数）
库拉河是一条贯穿第比利斯市区的主要河流。调查显示，91%的患者住在库拉河左岸，而不住在那里的患者则在河左岸工作。发病率最高的地方和一个用于处理地表湖水的过滤系统很近。发病率高的地区都由这一系统供水，该系统过滤器质量差，无日常维护记录。发病率低的区域是由地下水供水。
第比利斯库拉河两岸风光
年4月到9月，在第比利斯发生了到次供水系统和下水道的损坏，然而饮用水大肠埃希菌指数并没有显著提高。之前也从未报告过水处理系统问题。
第比利斯地图，发病集中在库拉河沿岸地表水供水的一个区域
让我们一起来思考以下问题
1.溶组织内阿米巴是如何传播的？
2.无并发症的腹泻该如何治疗？
3.如何控制暴发？
4.在医疗资源不足的情况下，如何控制这一疫情？
知识拓展
世界约10%的人口感染溶组织内阿米巴。卫生条件差的发展中国家患病率最高。90%以上的肠阿米巴为无症状携带，病情轻重悬殊，典型者以痢疾症状为主。
病因
溶组织内阿米巴，属于原虫寄生虫。这类原虫以细胞外质形成宽大的伪足运动为特征，通过吞噬获取营养，通常称为阿米巴。生活史包括滋养体和包囊2个阶段。
传播
传染源：人是溶组织内阿米巴的主要宿主和贮存宿主。慢性患者、恢复期患者以及无症状包囊携带者是重要传染源。
传播方式：粪-口途径传播
发病机制
阿米巴的生活史（引自CentersforDiseaseControlandPrevention.DPDx:Amebiasis）
进入：大多由吞入被包囊污染的食物和水而感染
粘附：病原体粘附于结肠上皮，侵袭肠粘膜，导致组织溶解性坏死
逃避宿主防御：包囊耐酸，使溶组织内阿米巴能抵御胃酸的腐蚀
损伤：病原体形成阿米巴病特有的口小底大的烧瓶样溃疡，自肠道经血液、淋巴蔓延至远处器官而引起各种肠外并发症。侵犯肝脏则引起脓肿
排出：病原体从肠道排出体外
临床表现
肠道感染阿米巴可引起严重腹泻或无症状。该病的症状主要包括腹胀、腹部绞痛和血便。溶组织内阿米巴的肠外表现包括阿米巴肝脓肿和罕见的肺部、心脏和脑部病变。
阿米巴肝脓肿患者通常表现为1-2周的右上腹疼痛和发热。体格检查常发现肝肿大和肝区压痛点。
诊断
光镜下行碘染色粪便标本可见圆形包囊。
抗原检测简便快速，能鉴别不同阿米巴株，比显微镜检的敏感性更高，可在早期感染和流行地区进行诊断。
血清学检查是一种有效的阿米巴病诊断工具。抗体可在急性感染的5-7日内检测到，并可能持续数年。血清学检查呈阴性有助于排除疾病，但阳性结果无法鉴别是急性感染还是既往感染。
PCR技术可检测粪便样本中的溶组织内阿米巴，与显微镜检或培养相比，PCR明显更具敏感性且对溶组织内阿米巴的特异性为%。
并不推荐将结肠镜检查作为一种常规诊断方法，因为在灌注空气以扩大结肠腔过程中肠阿米巴溃疡会增加穿孔的可能性。
显微镜下粪便涂片发现阿米巴包囊（引自CentersforDiseaseControlandPrevention.DPDx:Amebiasis）
治疗
由于存在传染给密切接触者和患者自身发生侵袭性阿米巴病的风险，所有溶组织内阿米巴感染都应接受治疗，即使在无症状的情况下也应治疗。
阿米巴病抗生素治疗的目标是消除侵入的滋养体和根除肠道带有的病原体。
侵袭性阿米巴病患者应接受甲硝唑或替硝唑治疗。
在治疗侵袭性阿米巴病后，需使用针对肠内感染的抗阿米巴药以清除肠道的包囊，即使粪便显微镜检结果呈阴性。肠内感染可用巴龙霉素，双碘喹啉或二氯尼特进行治疗。
预防
饭前便后勤洗手
避免饮用流行地区未经处理的水和食用未煮过的食物，比如可能用被污染水清洗的水果和蔬菜
治疗已知的携带者可减少该病的暴发
专家点评
溶组织内阿米巴（Entamoebahistolytica）是一种原生动物寄生虫，在发达国家中感染率为1％，而在某些热带国家感染的流行率至50％至80％之间，其中通过未经处理的饮用水传播溶组织内阿米巴包囊很常见。
摄入由人类粪便中的溶组织内阿米巴包囊和直接粪便口腔接触污染的食物和饮料是最常见的感染手段，但很少报道由于溶组织内阿米巴引起的暴发。包囊携带者是感染的主要储库。包囊可以保持存活三个月，但可能被过氯化或碘化破坏。潜伏期通常为两到四周，但可能长达数月或数年。
大约10％的感染者有临床症状。大多数（80％至98％）存在阿米巴结肠炎，腹泻和腹痛，其余2％至20％存在肠外疾病，最常见的是肝脓肿。溶组织内阿米巴肝脓肿的病死率估计在成人中为0.2％至2％，在儿童中高达26％。
阿米巴肝脓肿的病理形态
描述性流行病学是评估的主要工具，在当前的暴发中，它适合于制定关于传播的最可能的假设。回顾第比利斯的阿米巴暴发事件，流行病学的研究发现阿米巴病病例的异常高发病率及其地理分布表明来自共同来源的水传播。
当时研究者的假设是在水处理工作或过滤过程不充分之后发生了粪便污染。第二次氯化可能使其他病原体的水平低到无法检测到。出现肝脓肿的病例比例很高，这表明该菌株非常具有侵袭性，或者该群体非常易感。在免费提供医疗服务之前，患有肠道疾病的病例可能已被严重低估，并且公众获悉了这一情况。
地方当局考虑了其他感染源，如食物和饮料以及苍蝇传播，但不太可能是暴发的原因。确保饮用水和污水处理系统的质量标准对于防止持续传播和进一步暴发至关重要。如果我们要尽量减少这种大规模暴发的风险，应严格执行处理过程并记录，并根据标准监测水质。
此外，必须制定明确的行动计划协议，以便在病例继续发生或饮用水供应中继续检测到包囊。同时应该将阿米巴病作为传染病的报告病例，并在全国记录疾病的发病率。公众应易于获取无症状携带者的筛查检测，并应对携带者进行治疗。
来自格鲁吉亚国家CDC的跟踪报告显示，虽然发病率有所下降，但第比利斯的病例仍在发生。潜伏期的广泛变化使得难以估计发病患者的实际感染时间。数据显示，年7月至年6月期间，第比利斯出现了例肠道阿米巴病例和例肝脓肿，这一数字自年9月以后有所下降。年6月，通报了35例肠阿米巴病和13例肝脓肿。
阿米巴病的历史
年芝加哥世界博览会的宣传海报
年，L?sh在俄罗斯北部首次描述了阿米巴病。历史上最引人注目的阿米巴病例暴发事件发生在年芝加哥世界博览会，同样是由饮用水污染引起的。芝加哥的阿米巴暴发有超过一千个病例，其中98人死亡。时任芝加哥卫生工程局首席检查员的JoelConnolly少校，他发现因为管道缺陷使得污水污染了两家酒店的饮用水。当关闭了这两家酒店后，整个芝加哥的阿米巴病暴发被终止。
旅行
贴士
尽管多数阿米巴病病例均为散发，但历史上也曾经出现过暴发病例，原因都是供水系统被污染造成的。因此，旅途中自来水应该要煮开再喝，水果要削皮吃，避免生水直饮是避免感染病原体的正确做法。
好了，这一讲我们就讲到这里，你在临床上有没有遇到过类似的腹泻患者，或确诊的阿米巴肝脓肿患者呢？有什么临床经验可以和大家交流吗？欢迎您在留言区留言，与大家一起过过招。
编写：张冰琰王新宇
编辑：张冰琰
审校：王新宇张文宏
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