入院时，患者体温、血压正常；实验室检查示：肌酐1.43mg/dL(参考范围为0.4-1.3mg/dL，下同)；血小板计数92×/μL（-×/μL）。患者入院1天后出现腹泻。粪常规白细胞正常；粪便抗原检测：隐孢子虫、贾第虫和轮状病毒阴性。粪便PCR检测：弯曲杆菌、诺如病毒、沙门氏菌、志贺氏菌、产志贺毒素大肠杆菌1和2、霍乱弧菌、耶尔森事鼠疫杆菌阴性。粪便艰难梭菌抗原和毒素检测阳性。
专科检查可见肛周直径1cm和3cm的圆形溃疡，触痛，基底干净。另一个直径为4毫米的圆形溃疡出现在上臀间裂处。无眼部或口腔溃疡。你的诊断是什么？
A皮肤阿米巴病
B单纯疱疹病毒感染
C巨细胞病毒感染
D皮肤克罗恩病
穿刺活检显示表皮溃疡伴真皮混合性炎症。可见大的成纤维细胞和内皮细胞，胞浆呈玻璃状，核内有大的包涵体，周围有清晰的光晕，呈“猫头鹰眼”状。包涵体巨细胞病毒(CMV)免疫组化染色阳性。定量PCR结果显示血液中CMV载量为copies/mL(5.24log10IU/mL)。溃疡基底部的PCR拭子CMV检测呈阳性。根据这些发现，诊断巨细胞病毒感染继发皮肤溃疡。作为肾移植后常见的感染性并发症，CMV增加了同种异体移植排斥反应的风险。正如这位患者所示，CMV血清阴性的患者接受血清阳性捐赠者的肾移植时患CMV的风险最高。在接受移植的患者中，CMV感染可能导致严重的并发症和更高的死亡率，最常见的是CMV结肠炎。我们这位病人有腹泻，然而，CMV结肠炎的诊断被并发的艰难梭菌结肠炎所掩盖。虽然CMV感染很少出现在皮肤中，但在免疫抑制的患者中可出现多种皮肤表现，包括皮肤血管炎、麻疹样皮疹、溃疡、瘀斑、紫癜、水泡和斑块，可能是播散性疾病的表现。肛门区域是皮肤溃疡最常见的部位，可能是因为含病毒颗粒的粪便排出。在组织病理学上，CMV最初表现为细胞核增大，然后是细胞质增多、核内及保质内出现包涵体。在溶解病变的过程中，细胞体积变小，包涵体消失。
巨细胞病毒的诊断标准是组织病理学检查中鉴定出包涵体或病毒抗原。当活检标本检查不确定时，组织培养和病毒载量可能有助于诊断。在最近的一系列研究中，4例皮损患者中有4例通过PCR拭子检测到巨细胞病毒。单纯疱疹病毒(HSV)可引起肛周溃疡，并可与CMV合并感染。然而，这例患者的活检标本未发现细胞病变的气球样变性或伴典型的CowryA型（嗜酸性）或CowryB型（钢灰色）HSV包涵体的多核角质形成细胞。免疫组织化学染色和PCR检测结果均为HSV阴性。皮肤阿米巴病是结肠性内阿米巴组织溶解感染的延伸，可表现为疼痛的、边缘隆起的锯齿状肛周溃疡。组织病理学检查显示阿米巴滋养体有小核和红细胞吞噬功能，未在本例中出现。最后，皮肤克罗恩病也可以考虑，但在组织病理学检查中，溃疡不是“刀状”的，也没有观察到非干酪性肉芽肿。从血清阴性的供者向血清阴性的受体进行移植物移植是预防巨细胞病毒病的理想方法。当不可行时，可以使用预防性剂量的口服更昔洛韦、缬更昔洛韦、利特莫韦、伐昔洛韦或巨细胞病毒免疫球蛋白疗法。或者，在每周检测出巨细胞病毒感染后，预防性给予更昔洛韦静注或缬更昔洛韦口服治疗。静脉注射更昔洛韦是巨细胞病毒疾病的一线治疗。然而，有报道口服缬更昔洛韦疗法已成功治疗巨细胞病毒皮肤溃疡。西多福韦或膦甲酸钠治疗对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒感染患者有效。正在开发中的CMV疫苗最近在移植患者中展现希望，它能减少病毒血症和更昔洛韦治疗的持续时间。该患者有肾移植后对更昔洛韦耐药的巨细胞病毒病史，因此在口服万古霉素治疗艰难结肠炎的同时，使用膦甲酸钠40mg/kg静脉注射治疗。病人的腹泻在24小时内缓解。在膦甲酸钠治疗4天后，定量PCR显示血液中CMV病毒载量为拷贝/mL(4.13log10IU/mL)。患者诉肛周疼痛缓解，溃疡缩小。她继续膦甲酸钠治疗，直到3周后出院，改为口服利特莫夫每天毫克治疗。随访3个月仍无复发。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇