炎症性肠病（IBD）是一种至今病因尚不明确的慢性肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。近年来，我国患病人数进行性增加。西化饮食、疲劳压力等可诱发炎症性肠病，患者出现反复的腹痛、腹泻、黏液血便及各种全身并发症。炎症性肠病患者罹患结直肠癌的风险也大大增加。
案例分析
M先生，33岁青壮年，因发热、解血便一周入院。每日高烧不退，体温波动在39~40度，平均每两小时解大量鲜血便一次。血常规检查：白细胞数15.86×/L，中性粒细胞77.84%，血红蛋白g/L；C反应蛋白.8mg/L，血沉70mm/h；血清白蛋白33.4g/L；粪便常规：WBC+++/HP，RBC++/HP。
患者起病前不久曾赴西班牙工作一周，是否是旅行者腹泻（Traveler‘sdiarrhea）在作怪呢？旅行者腹泻定义为24内解便≥3次，伴或不伴发热、腹痛、呕吐。不同于我们平日说的“水土不服”，大部分的旅行者腹泻是细菌感染所致，包括致病性大肠杆菌、沙门氏菌、志贺氏菌、空肠弯曲菌等；也有部分病毒感染，包括诺如病毒、星状病毒、轮状病毒等。我们进行相应检查发现：粪便沙门志贺菌培养、粪便O-大肠杆菌培养、粪便难辨梭状芽孢杆菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)PCR检测、感染粪便各项病毒学检测包括巨细胞病毒、EB病毒、腺病毒、微小病毒、多瘤病毒等均无异常发现。
CT提示：降结肠及部分乙状结肠周围脂肪间隙模糊，其肠壁呈环形增厚，考虑炎性改变。肠镜检查：全结肠粘膜充血水肿，见散在大量深凿不规则溃疡，表面覆白苔，部分溃疡深达肌层，降结肠及乙状结肠见粘膜桥及假性息肉形成。肠镜下诊断：全结肠重度炎症（图1）。
图1
反复追问病史患者近两年反复脐周隐痛，偶有腹泻发生，却认为是肠道功能紊乱没有就诊。随着重重疑云逐渐拨开，诊断结果似已有头绪，但仍然需要进一步去芜存菁，对几种特殊的肠道感染加以鉴别。
阿米巴痢疾：为肠道寄生虫性疾病，由溶组织内阿米巴引起的肠道感染，表现发热、腹痛、腹泻、解果酱色血便，肠镜检查病变多累及右半结肠，其次为直、乙状结肠，可见散在深溃疡，边缘潜行。该患者予粪便查阿米巴滋养体未见阳性发现。
肠结核：大多由人型结核杆菌引起，肠结核感染可经口、血行播散和邻近器官结核的波及所致。病变主要在回盲部，内镜下可见回盲瓣开放、环形溃疡、肠腔狭窄等。活检如能找到干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌具确诊意义。该患者无肠外结核感染依据，T-spot检查未见异常。
最后肠镜病理结果“一锤定音”，提示：（乙状结肠）粘膜慢性炎伴急性活动，隐窝脓肿形成，可见糜烂、肉芽组织增生，血管炎性改变。（升结肠）粘膜慢性炎伴急性活动、裂隙状溃疡。
在予以5-氨基水杨酸联合甲强龙激素治疗后，患者体温逐渐平复、腹泻及便血次数减少。
炎症性肠病的并发症
IBD病程长、易复发、药物治疗难度大，严重影响患者生活质量并使其产生焦虑、抑郁等情绪，还可能出现严重并发症威胁患者生命。
1.腹腔自发性脓肿、内瘘形成
A先生，36岁，诊断小肠克罗恩病半年，病程中曾予免疫抑制剂硫唑嘌呤治疗，患者自感不适，遂自行停药。2周前患者出现发热、脐下自觉一肿块伴疼痛。于我院住院检查，查体发现脐下可及一直径约7cm包块，质硬、表面光滑、移动度差、压痛明显。
CT检查发现：盆腔内部分小肠壁水肿增厚伴渗出改变，下腹壁腹直肌肿胀，其内见不规则积气积液影，与邻近走行侧一段小肠关系不清，考虑脓肿形成（图2）。
图2
予禁食、抗感染及肠外营养支持治疗后患者热退，查体腹部包块缩小，无压痛。2周后复查下腹部MRI显示脓肿明显包裹局限，积气积液减少（图3）。逐步开放流质饮食，并在5-氨基水杨酸的基础上加用小剂量激素口服治疗，现患者一般情况稳定，远期治疗包括外科脓肿切开引流并病变肠段切除。
图3
2.肛周瘘管形成
B先生，25岁，年反复腹泻大便带血就诊，结肠镜检查发现整个结肠遍布浅表溃疡和脓性分泌物，诊断为“炎症性肠病”（图4）。
图4
小伙子不规范服用5-氨基水杨酸，同时对于激素治疗又抱着抵触的情绪。时间进行到年，病情进一步加重反复，解脓血便的次数越来越多，肠镜检查发现肠道弥漫性肠壁水肿糜烂，多发假性息肉形成，肠腔已经出现了狭窄（图5）。
图5
患者出现发热、肛周疼痛，疼痛难以耐受，逐日加重。体检可见一肛周瘘管，盆腔磁共振检查提示肛管左侧旁病变直达皮下（图6）。考虑患者炎症性肠病合并肛瘘形成。后续治疗包括了中医外科肛周瘘管切开引流、英夫利昔单抗治疗等。
图6
3.合并巨细胞病毒感染
C先生，60岁的退休工人，同样是在年，腹泻便血后行肠镜检查，发现全结肠充血水肿，伴有浅溃疡。入院后结合临床症状、肠镜及病理结果，诊断为“溃疡性结肠炎”（图7）。
图7
在治疗上，C先生是颇费了一番周折的：5-氨基水杨酸合并激素治疗肠镜下未未出现缓解、使用硫唑嘌呤后出现白细胞减少而停药、改用沙利度胺治疗又出现双手发麻末梢神经炎可能而停药。年患者出现腹泻便血症状加重，肠镜检查发现全结肠弥漫性粘膜充血水肿，深凿样溃疡伴脓性分泌，假性息肉及粘膜桥形成（图8）。
图8
完善检查后发现患者血液中巨细胞病毒IgM（+）及IgG（+），粪便中巨细胞病毒DNA（+），证实患者存在巨细胞病毒感染。使用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗的UC患者易合并巨细胞病毒感染，而巨细胞病毒感染又可加重UC病情。患者由于经济原因拒绝接受丙种球蛋白治疗，因此仅加用了更昔洛韦抗病毒治疗。在治疗中监测血常规，发现患者白细胞下降明显，遂予以更昔洛韦半量治疗，患者便血及腹泻次数有所缓解。
考虑到患者全结肠大量假性息肉形成，为防止癌变，最终行全结肠切除手术治疗。
4.合并真菌感染
D女士，69岁退休工人，一月前反复解稀便数次伴粘液，外院肠镜检查提示：直肠乙状结肠浅表溃疡伴脓性分泌物，诊断“溃疡性结肠炎”。予以5-氨基水杨酸治疗，由于白细胞升高，又加用多种抗生素抗炎治疗，患者不仅腹泻没有好转，还出现了发热症状。
转入我院治疗，再次肠镜检查，发现全结肠黏膜充血水肿，弥漫散在溃疡，表面覆脓白苔（图9）。活检病理提示肠道粘膜慢性炎，急性活动伴糜烂。
图9
鉴于患者之前长期大量使用抗生素，结合肠镜下表现，我们需要排除CDI导致的伪膜性肠炎，同时还需要排除的是肠道真菌感染。CDI多发生于患有慢性病的老年人，由难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖，产生毒素而致病。该患者粪便中CDIPCR检测未见阳性发现。
最终该患者粪便培养发现白色假丝酵母菌生长，结合肠镜表现，考虑为溃疡性结肠炎合并肠道真菌感染。予停用抗生素，加用氟康唑抗真菌治疗、肠道益生菌制剂调节肠道菌群后腹泻发热症状缓解。后续仍需复查粪便真菌培养、随访肠镜。
延伸阅读
那么发现了IBD又该如何进行治疗呢？由于病因不明，该病的预防和治疗都是比较棘手的难题。目前IBD的治疗仍停留在对症治疗中，即5-氨基水杨酸、激素、免疫抑制剂及生物制剂等，这些药物均不能完全彻底有效地治疗IBD，同时存在较大的副作用及停药后病情的反复。国内外最新研究表明IBD是由遗传易感的宿主对肠道菌群异常的免疫反应所致。人体内微生物总数达～，约是人体细胞的10倍，且大部分聚集在肠道中。IBD病人肠道存在菌群失调，即有害菌超过有益菌，肠道菌群的失衡可能是炎症性肠病发病的触发点和持续因素，直接参与疾病的发生、发展。
既然IBD患者肠道菌群存在失衡，我们能不能通过什么方法“拨乱反正”呢？目前一种最新的治疗方法——粪菌移植（Fecalmicrobiotatransplantation,FMT）已经引起了越来越多临床医生的