病案
积德行善济世救人
李某，男，住院号：，年12月12日入院。患者在40天前开始出现腹痛腹泻水样便，每日5、6次，腹痛则泻，泻后痛减。在长沙某一医医院治疗，使用过的抗生素从头孢到喹诺酮类到半合成青霉素，不下几十来种，花了一、两万，治疗1个月，病情毫无好转，自动出院来我院求中医诊治，对于西医来说这病不算大病，但算个难病了。经治1周，病情无明显缓解征象。
12月29日查房前，翻阅患者病历，病历中记载：
入院症见：腹泻水样便，每日3～4次，腹部稍胀痛，肛门坠胀，无灼热感，纳差，舌质红，苔黄，脉濡。管床的医生继予静滴抗生素，另予双歧菌制剂、易蒙停，结合输液平衡水、电解质治疗1周，同时予中药治疗，中药方如下：
葛根20g黄芩10g，黄连6g，厚朴15g，白芍20g，太子参10g，云苓20g，木香6g，槟榔15g，炒麦芽30g，山楂20g，薏米30g，甘草6g。×7剂从上面的医案中我们可以作以下分析，医者，辨证为湿热泻泄，故以葛根芩连汤为主方，佐以厚朴、白芍、太子参、云苓、木香、理气，伍以太子参、云苓、薏米健脾祛湿，炒麦芽、山楂、槟榔消积。芍药、甘草缓急止痛。
但结果是中西医并用，中药7剂毫无寸功。
从治疗效果我们得出以下信息，1.辨证可能存在失误。2.方药可能与病证不一致。
再从病案记载分析，看看中医辨证的四诊要素是否完全。从中我们可以发现，问诊有很多很不到位的地方。泻泄的病机关键是脾虚湿盛。而在湿盛泻泄中，又有寒湿泻泄与湿热泻泄之不同，前者便溏但无特殊气味，肛门坠胀但无灼热感；后者便溏多有很脓的恶臭味，肛门坠胀但有灼热感。就舌诊来说，真正的湿热泻泄多为黄腻苔。若舌胖，水黄苔，则非湿热，常系脾虚湿阻所致。另外，湖南地理湿气尤盛，黄腻苔在常人当中亦衡多见。作为望、闻、问、切四诊，切诊包括脉诊和按诊，对于腹泻的病人来说，腹部的按诊尤为重要，《金匮要略》明确指出，腹痛，按之，“痛者属实，不痛者属虚”。
根据以上分析，在查房时，我们针对以上四诊的不足，进行重点补漏，结果得出以下证候。
腹痛腹泻，每日5、6次，腹痛则泻，泻后痛减，知饥而不欲食，腹中雷鸣，便如清水样无腥臭味，腹部喜温喜按，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。
实验室检查：大便常规：WBC＋＋＋＋/HP，RBC1～5/HP；血常规：中性：75.4％，WBC7.13×/L；电解质：血钾3.0mmol/L，肝功能：总蛋白62.1g/L，白蛋白26.1/L，球蛋白36.0g/L。我们一起来辨证，分析一下患者的病情，确定病性。首先是八纲辨证，腹部喜温喜按，便如清水样无腥臭味，舌质淡红，苔薄白，脉沉细，这组症状提示是虚寒证。接下来用脏腑辨证确定下病位，泄泻的病位在脾胃。腹痛则泻，泻后痛减，这是肝强脾弱的症候，病位在脾与肝，为脾虚木乘。这样一分析，大家就会明白，断为中土亏虚，脾胃虚寒，肝木乘之。健脾温阳首当其冲，柔肝亦当相随。以理中汤合痛泻要方意组方。停用抗生素，西药双歧菌制剂口服，结合输液平衡水、电解质作支持治疗。开中药方如下：
党参15g，生黄芪20g，干姜6g，白术10g，扁豆10g，生山楂60g，煨葛根30g，陈皮6g，炒白芍10g，谷麦芽各10g，炙甘草10g，鸡内金5g（超微颗粒）石斛10g。
方以参、芪、术、扁豆健脾益气，伍陈皮理气和中，生山楂、谷麦芽、鸡内金健脾消积，这里大家可能会发现在山楂的用量非常大，这是个人经验，凡是泄泻、下痢病我都非用很大量的山楂配葛根消积升清，临床经验表明，疗效很里想。配白芍以柔肝，甘草调和诸药。
这里有一点值得注意的是，我们大胆停用了抗生素，由于社会舆论导向的错误引导，医患之间的缺乏信任，矛盾重重，做医生的出于无奈，只好想尽一切办法保护自己，不需要做的检查也要做，全然没有过去那种针对性选择检查的思维了；临床用药也一样，为了不给病人以“小鞭子”抓，明知道有些药可用可不用，但不敢不用，结果呢，病人多花了钱，疗效并没提高；更有甚者，有些情况下，病情很危急，医生明知道必须采用特殊的治疗错施，但由于其有高度危险性，把决定权交给根本不懂医的家属，使很多可以挽回的生命丢失了。现今医疗环境的变化，使医生们日子过得是胆颤心惊!
很多西医药医院治疗，医生们出于自我保护的无奈，依旧延续已经无效的西药，为了什么？为了一旦出事打官司所有的治疗都按教科书上做到了，你告诉我也不怕!其实有些时候面对理智的家属，这病人抗生素用了那么久，没什么效果，再用也无益，为什么不能停呢，就是目前这种医疗环境造成的。
12月25日服上方6剂，大便日行两次，可见粪渣，病情明显好转。遂以上方为基础，加石榴皮15g、赤石脂15g，加强收敛止泻之功。全方调整如下：
党参15g，葛根30g，白术10g，茯苓30g，干姜6g，黄芪30g，山楂60g，谷芽10g，麦芽10g，石榴皮15g，赤石脂15g。
这方基本组方原则和上方并没有多大的出入，只是加上了石榴皮、赤石脂两味收敛止泻。用这两位药的技巧在于虚中不挟积，要是挟积了，就不能在用了。
12月29日：大便成形，病情逐步完全缓解。
在此患者的诊治中，我们根据前医的处方疗效不佳，对其四诊进行详细回顾，寻找其不足，通过对患者的重新四诊，纠正了辨证的错误和不足，从而取得了满意的临床疗效。
关心“开心道少斋”，共同学中医
我的坐诊时间：医院：周二、四上午；渔父国医馆：周六下午
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