通信作者：朱维铭教授
李涛医师
李涛，郭振，李毅，等.影响克罗恩病术后疾病复发的手术相关因素研究进展[J].中国实用外科杂志,,41(2):-.
影响克罗恩病术后疾病复发的手术
相关因素研究进展
李涛1，郭振2，李毅2，朱维铭1，2
中国实用外科杂志,,41(2):-
摘要手术是克罗恩病（CD）重要的治疗手段之一，但手术并不能治愈CD，多数病人术后会出现疾病复发。CD术后疾病复发与手术时机、术式选择、吻合方式、肠系膜切除范围、手术切缘等手术相关因素相关。手术作为影响复发的一个重要因素值得引起重视。随着外科手术技术的不断优化、手术方式的不断创新以及CD外科治疗理念的不断更新，以消除手术风险因素为目的或以降低风险因素为导向的综合性、个体化的治疗策略是降低术后疾病复发的关键。
基金项目：江苏省医学青年人才(No.QNRC)
作者单位：1南京医科大学附属金陵临床医学院，江苏南京；2中国人民医院普通外科，江苏南京
通信作者：朱维铭，E-mail：juwiming
nju.edu.cn克罗恩病（Crohnsdisease，CD）是一种病因未明的慢性肠道炎性疾病［1］。70%的CD病人在一生中会接受手术治疗，即使在生物制剂时代，仍有约1/3的病人在确诊后5年内需要接受手术治疗［2］。然而，手术并不能治愈CD，病人术后会出现内镜下或临床症状复发［3-4］，最终约50%的手术病人在10年内需要再次行手术治疗［5］。明确术后疾病复发的相关因素有助于优化CD的围手术期治疗方案，并为CD手术病人提供个体化的术后维持治疗策略，从而降低术后疾病复发风险。手术相关因素，例如术式选择、吻合方式、手术切除范围等与术后疾病复发密切相关，但尚未在国内引起广泛重视。因此，本文将对CD术后疾病复发的手术相关因素作一综述，其中主要是以CD术后需再次手术治疗的复发为主，部分是内镜下或临床症状复发，以期为优化CD病人的手术治疗方案，减少术后疾病复发提供一定的帮助。1手术相关因素1.1手术时机选择不同时机进行的CD手术对术后并发症风险和病人预后的影响差异较大。恰当的手术时机能够显著减少并发症的发生，无论从内科还是外科角度而言，手术时机决定了治疗的成败［6］。需要接受手术的CD病人，常合并营养不良、低蛋白血症以及机体组成改变等风险因素，因此应进行积极的术前预康复。术前预康复的“三模式”包括身体锻炼、营养预康复和心理干预［7］，而CD的疾病特点决定了其预康复的内容更为丰富，其目的包括改善营养状况、控制感染、诱导缓解、撤减糖皮质激素或生物制剂和戒烟等［8］。左芦根等［9］的研究结果显示，CD手术在缓解期进行，术后并发症的发生率为14.9%,而活动期的手术并发症发生率高达51.2%，术后1年累计内镜下复发率也显著升高（8.5%vs.27.9%，P=0.），表明CD手术应尽可能在疾病缓解期进行。Yamamoto等［10］的一项前瞻性研究结果发现，术前使用肠内营养相比于未使用肠内营养的CD病人1年后的内镜下复发率（5%vs.35%，P=0.）和临床症状复发率（30%vs.70%，P=0.）显著降低。研究结果表明，肌肉减少症会增加CD病人术后并发症的风险（OR=6.，95%CI1.-21.，P=0.），而通过适度的身体抗力训练，可改善肌肉减少症的发生，提高病人对手术的耐受，减少术后并发症［7］。大量研究发现吸烟会显著增加CD病人术后需再手术治疗的复发的风险，因此，CD手术病人术前应积极戒烟［11-12］。Alves等［13］研究表明，术前使用激素≥3个月会增加术后感染性并发症的风险（OR=5.95，95%CI1.04-34.1）。目前糖皮质激素（连续使用
20mg/d或以上等效剂量泼尼松＞6周）对炎症性肠病（IBD）术后并发症的影响已经较明确，术前至少停用4周以上［14］。而对于长期使用激素者，往往需要逐步撤减激素，故术前预康复时间可能更长［15］。一般来说，当通过术前积极的预康复消除上述影响CD病人术后并发症和不良预后的危险因素时即为最佳手术时机。
急诊手术会增加CD术后疾病复发风险。有研究发现，急诊肠切除术是CD病人术后需要再次手术治疗复发的独立风险因素［11，16］，可使再次手术的风险增加约2.7倍［17］。其原因可能与急诊CD病人的病情重、基础状况差以及缺乏相应的术前评估和优化有关，因而术后并发症多，或者与体内炎症因子水平高有关。因此，应尽量通过有效治疗措施避免急诊手术，通过优化全身状况后再行手术治疗。例如对于完全性肠梗阻病人可以放置小肠减压管，非游离性穿孔病人可以行穿刺置管冲洗引流为术前优化创造机会。而对于不可避免的急诊手术，应遵循损伤控制原则［18］，尽量减少手术创伤及手术对CD的激惹，一期行肠造口术可能有助于降低术后疾病复发风险［19］。此外，应加强急诊手术CD病人术后的治疗和随访。
需要强调的是，术前在选择恰当的手术时机的同时需要密切