作者
韩光,赵平
（中国医院麻醉科）
目的 比较术中应用钠钾镁钙葡萄糖注射液和氯化钠注射液2种液体对新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)预后的影响。方法 选取出生30周以上患有新生儿坏死性小肠结肠炎行开腹探查术的患儿28例,手术时间不超过2h。随机分为钠钾镁钙葡萄糖注射液组(L组)及传统的氯化钠注射液组(N组),2组均采用吸入七氟醚全身麻醉,分别于输液即刻(T0)、手术开始后1h(T1)与手术结束时(T2)测定患儿动脉血气,观察患儿电解质、血糖和乳酸值变化。结果 L组输注前后血糖无明显变化,N组血糖下降明显,但仍在正常值范围内,且L组血乳酸浓度值较N组明显下降。结论 钠钾镁钙葡萄糖注射液能够维持新生儿围手术期正常的能量需求及电解质平衡,可能是NEC患儿更为有效、理想的液体选择。。
钠钾镁钙葡萄糖注射液;NEC;血乳酸;血糖
新生儿坏死性小肠结肠炎(neonatalnecrotizingenterocolitis,NEC),是一种发生在新生儿期严重威胁患儿生命的疾病,与早产、感染、缺氧缺血、喂养不当等多种因素有关,但具体病因至今尚不明确[1]。大多NEC患儿肠黏膜都有局部缺血症状,因此,适时的液体治疗是治疗NEC的关键环节[2]。目前,我国NEC的病死率高达10%～50%,并且随着二胎政策开放,高龄孕妇增加,早产儿中NEC患儿数目也急剧上升。这使得NEC围术期的液体管理尤为重要[3]。
1 对象和方法
1.1
研究对象
本研究经中国医院伦理学委员会批准,并与患儿家属签署知情同意书,选取中国医院择期开腹手术,且手术时间不超过2h的NEC患儿28例,年龄30~42周龄,均在出生28d内,体质量g,男女不限。术前麻醉医生常规访视,排除先天性心肺疾病、糖尿病、先天脑发育不良及肝肾功能异常的患儿。
1.2
方法
所有NEC患儿禁食时间均采用麻醉前2h禁水,4h禁母乳。入室后采用多功能系统监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、心电图(ECG)和脉搏血氧饱和度(SpO2),并于麻醉诱导前确认已开放静脉通路,静脉持续泵控输注液体,泵速10mL/(kg·h)。将患儿先编号,再用计算机按编码随机分成2组:氯化钠注射液组(N组)和钠钾镁钙葡萄糖注射液组(L组),每组14例。L组泵注钠钾镁钙葡萄糖注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字:H),N组泵注氯化钠注射液(华仁药业股份有限公司,国药准字:H)。术前静注盐酸戊乙奎醚注射液0.1mg,麻醉采用6%七氟醚吸入诱导,气管插管后机械通气吸入2%七氟醚维持。两组患儿的性别、年龄、出生周数、体质量、手术时间、麻醉深度等一般资料比较差异无统计学意义,具有可比性(表1)。分别于输液即刻(T0)、手术开始后1h(T1)和手术结束时(T2)测定患儿动脉血气,观察患儿离子、血糖和乳酸值变化。手术结束后患儿在苏醒室完全清醒后送回病房。如出现低血压及休克等不良反应,给予0.9%NS按照20mL/kg标准进行扩容,一般在1.5~2h滴入。极度早产儿或扩容困难的患儿也可按照2.5~10μg/(kg·min)速度应用多巴胺或5~10μg/(kg·min)的速度应用多巴酚丁胺,个别患儿对扩容、血管活性药无效,亦可应用氢化可的松1mg/kg,一般血压会明显提高。
表1 两组新生儿术前一般情况比较 (x±s)
1.3
观察指标
生命体征:持续监测SpO2、HR、平均动脉压(MAP)、呼吸频率（RR）等;血气分析:离子(Na+、Ca2+、Cl-、K+),血糖(Glu),乳酸(Lac)等;不良反应:包括无尿、低体温、休克、低血压等。
1.4
统计学分析
采用SPSS22.0统计软件,计量数据以x±s表示,数据比较采用方差分析和t检验,资料比较采用χ2检验。P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1
血流动力学测定结果
两组新生儿在T0、T1及T2各时间点上HR、MAP、RR及SpO2等血流动力学比较差异无统计学意义（P0.05,表2）。
表2 两组新生儿在各时间点血流动力学比较 (x±s)
2.2
血气分析结果
血气分析结果显示,Na+、K+、Ca2+、Cl-等电解质水平在2组间差异无统计学意义(P0.05,表3)。而血糖结果显示L组输注前后血糖无明显变化,N组血糖下降明显,但仍在正常值范围内,且L组血乳酸浓度值较N组明显下降(P0.05,图1、2)。
表3 两组新生儿在各时间点电解质含量比较 (x±s)
aP0.05vsL组.
图1 两组血气分析结果在各时间点上血糖值变化
图2 两组血气分析结果在各时间点上乳酸值变化
2.3
术后不良反应结果
两组患儿在无尿、低体温、休克、低血压等不良反应方面比较显示L组有更好的预后（P0.05,表4）。
表4 两组新生儿在不良反应方面比较（n）
aP0.05vsN组.
3 讨论
坏死性小肠结肠炎是一种新生儿早期的患病率极高的疾病,由于NEC的发病机制尚不清楚,使得NEC的病死率仍占新生儿监护病房(NICU)患儿的2%~5%[4]。近几年来,随着二胎政策放开,高龄及妊娠合并症的产妇急剧增加,随之而来的早产儿数目在逐年增加。NEC是早产儿常见的一种严重病理状态。肠黏膜血流减少是NEC病因学中最重要的因素之一[5]。当肠黏膜发生局部缺血,肠道蠕动减弱,导致食物积聚,肠道功能受损甚至细菌繁殖。因此合理进行液体治疗,改善肠道缺血是治疗NEC的关键。
Jung等[6]研究报道,胎龄34周的患儿明显多于胎龄≥34周的患儿,这是由于早产儿肠道功能不成熟、胃酸低、肠蠕动弱、食物易滞留、肠道对各种分子和细菌的通透性高、肠道内分泌型lgA低下,利于细菌侵入肠壁繁殖。Rodriguez等[7]研究认为胎龄30周的患儿NEC术后预后普遍不佳,主要病因是早产及早产儿的一系列并发症,如窒息、肺透明膜病、动脉导管开放、呼吸衰竭等,感染和不当的喂养参与了NEC的发生。因此本研究选取出生周数30周的NEC患儿。
由于新生儿各项生理指标都与成人相差甚大,并且易受外界影响,发生迅速、变化急剧,其围手术期液体管理一直存在争议[8]。新生儿正确合理输液不但要纠正术前禁饮和术中体液丢失引起的水、电解质紊乱,还要及时补充自身高代谢引起的能量储备消耗[9]。因此,不能把新生儿儿单纯看成是成人或儿童的缩影。新生儿细胞外液在体质量中所占比例比成人大,成人细胞外液占体质量的20%,新生儿占35%~40%。并且新生儿转换率高,更容易脱水。由于新生儿新陈代谢率高,机体内糖原及脂肪等能量储备少,对禁食及液体限制耐受性差,较长时间禁饮有发生低血糖及代谢性酸中毒的可能[10]。NEC患儿由于恶心、呕吐或肠穿孔等原因,对液体限制的耐受力更差。
钠钾镁钙葡葡糖注射液(乐加)是同时含有钠、钾、镁、钙、氯及葡萄糖等多种成分的复方醋酸电解质溶液,与人体细胞外液组成非常接近。目前,已在临床上广泛应用于成人术中液体补充,能够充分达到维持体内电解质平衡的疗效。有关钠钾镁钙葡葡糖注射液在新生儿使用的有效性及安全性的研究较少。本研究旨在探讨钠钾镁钙葡萄糖注射液对NEC的新生儿围手术期血流动力学、血糖、血乳酸、血气电解质变化及术后不良影响,为新生儿的临床应用提供理论依据。
葡萄糖是维持大脑功能必不可少的重要物质。足月新生儿血糖指标1.7mmol/L,早产儿1.1mmol/L,都可定义为低血糖[11]。如果麻醉期间没有有效监测血糖,给予补充,术后发生低血糖的可能性大并且有严重危害。低血糖对新生儿的危害主要是神经系统,由于脑部神经细胞本身没有糖原储备,所以能量完全直接来自血糖,葡萄糖几乎是脑组织能量代谢的唯一来源[12]。因此低血糖对新生儿所致脑损伤的程度最严重,出生天数越小低血糖的危害就越大。临床上,新生儿血糖2.6mmol/L应立即给予处理,由于本研究术中血糖虽然降低,但均在2.6mmol/L以上,因而术中没有给予处理。术后在NICU以6~8mg/(kg·min)速度输入10%葡萄糖,输入20min后复查血糖。当然临床工作中,也不应输注过多葡萄糖,导致血糖过高。全血血糖≥7mmol/L,早产儿甚至血糖≥6.7mmol/L就可以诊断为高血糖症。脑组织对氧的利用和能量代谢在高血糖情况下受到抑制,导致脑缺氧和脑水肿[13]。近来有一些研究发现脑功能损害与高血糖直接损害血脑屏障和增加氧自由基的产生有关[14]。
新生儿早期缺氧与血气分析中的乳酸值具有明显的相关关系,乳酸检测可作为代谢性酸中毒的监测指标,过量的乳酸堆积也可作为缺氧严重程度的早期敏感指标[15]。本研究中L组乳酸值明显降低,可能与钠钾镁钙葡葡糖注射液更好提供患儿所需能量有关,因而有更好的能量储备。
end
参考文献请见《麻醉安全与质控》杂志官方网站