文献来源:JPGNVolume66,Number1,January
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摘要
目的：本研究旨在分析粒细胞和单核细胞单采（GMA）联合美沙拉嗪诱导小儿新发慢性炎症性肠病（IBD）结肠炎缓解的疗效。
方法：根据ECCO/ESPGHANIBD方案对13例新发广泛性IBD结肠炎的儿科患者进行调查。在这13例中，12例在6.25周的中位时间内接受了10次Adacolumn（ADA）治疗，并联合中低剂量的美沙拉嗪，在单采术后继续使用。GMA治疗后12至16周进行对照结肠镜检查。主要结果是粘膜愈合（Mayo内镜评分）和活组织检查的组织病理学分级。次要结果是通过小儿溃疡性结肠炎活动指数测量的疾病活动。
结果：中位年龄为14.6岁，中位症状持续时间为3.2个月的12名儿童（6名女孩）接受了所有计划的10次ADA治疗。12例患者中有10例患有全结肠炎，12例患者中2名有广泛性结肠炎。然而，最终诊断表明10名儿童患有溃疡性结肠炎，2名儿童患有克罗恩病。在对照结肠镜检查中，12名儿童中有8名临床缓解，Mayo内镜评分显示12名患者中有9名显着改善（P=0.）。根据Geboes评分，在2例患者中观察到完全内镜下缓解。
结论：在这项小型研究中，用于诱导新发小儿IBD结肠炎缓解的GMA在12例患者中有8例有效。需要进一步的对照研究来证实这种治疗模式的有效性。
什么是已知的？
粒细胞和单核细胞单采术是一种非药物干预，具有良好的安全性。
其作用方式是吸附过量的中性粒细胞和产生肿瘤坏死因子的单核细胞，释放抗炎因子。
目前关于粒细胞和单核细胞单采术作为小儿炎症性肠病一线诱导缓解治疗的报道仅有1例。
什么是新的？
对12例初发炎症性肠病性结肠炎患儿，采用10次粒细胞和单核细胞单采联合美沙拉秦进行缓解治疗，12例患者中有8例证明有效。
溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）是儿童和成人中发生的慢性复发性炎症性肠病（IBD）。最常见的症状是血性腹泻，腹痛伴里急后重和胃肠道（GI）慢性炎症引起的疲劳。在UC中，炎症仅限于结肠，而CD可影响胃肠道的任何部分。与成人相比，儿童IBD特点是症状更严重，诊断时疾病范围更广。
IBD的潜在免疫发病机制尚不清楚，但研究表明对管腔抗原的过度活化免疫反应导致粒细胞，淋巴细胞和巨噬细胞的粘膜浸润。这种过度活化导致促炎细胞因子，TNF-α，白细胞介素（IL）-1，IL-6，IL-8，IL-12，IL-23和IFN-γ的产生，这进一步延长了局部炎症。
氨基水杨酸盐（5-ASA）是轻度至中度UC诱导缓解的标准治疗方法；推荐使用皮质类固醇（CSs）治疗中度至重度UC伴全身症状的儿童。由于潜在的副作用，儿童CS治疗的持续时间应尽可能短。根据ECCO/ESPGHAN指南，5-ASA可用于诱导选定的结肠炎症CD患者缓解，尽管这些儿童的一线缓解治疗方法是单纯肠内营养。
粒细胞和单核细胞单采（GMA）是一种体外装置，用于选择性去除作为促炎细胞因子主要产生者的先天免疫细胞。根据年ECCO共识指南儿科UC，在适用的情况下，可以在选定的儿童中尝试单采术，传统上作为最后的治疗选择。
据我们所知，单采疗法作为诱导UC患儿病情缓解的一线治疗仅在1项研究中有报道。为了研究单采疗法作为诱导缓解疗法在治疗未成年儿童患者中的效果，我们对患有新发广泛性IBD结肠炎的儿童和青少年进行了一项初步研究。本研究报告了GMA联合中低剂量5-ASA作为12例慢性炎症性结肠炎患儿一线治疗的临床资料。
儿童与方法
患者
这是一项在瑞典斯德哥尔摩医院进行的单中心研究。年12月至年4月期间，本研究纳入了13名主要诊断为UC的儿童。纳入标准是以前健康的12至18岁儿童，最小体重为30公斤，符合ECCO/ESPGHAN儿科UC共识。排除标准是根据巴黎分类实体E1型或E2型（表1），炎症范围有限的UC，诊断前6个月内使用过免疫抑制剂，或静脉插管时有焦虑史。
根据研究方案，我们只包括诊断为UC的儿童。在完成研究后对活组织检查进行病理学检查后，2名患者被重新诊断为结肠CD。因此，在本文中，我们使用术语IBD结肠炎。
检查
根据ECCO/ESPGHAN儿童IBD指南，对所有患者进行初步实验室检查：血常规、肝酶、白蛋白、血沉（ESR）、铁状况、C反应蛋白（CRP）和粪便钙卫蛋白（F-钙卫蛋白），以及沙门氏菌、耶尔森菌、弯曲杆菌的粪便培养，还有志贺氏菌。此外，还进行了Cryptosporidium和艰难梭菌毒素的粪便试验，以排除感染性腹泻。
内窥镜检查
根据ECCO/ESPGHAN儿童新发IBD指南，所有患者均在全身麻醉下接受上消化道内镜和回肠结肠镜检查，并对食管、胃体、胃窦、十二指肠近端和下行、回肠、盲肠、上行、横行、下行和乙状结肠、直肠进行多次活检。我们的目标是在第10次（也是最后一次）GMA治疗后12周，在全身麻醉下进行多次活检的对照结肠镜检查。选择该时间间隔是因为在血液和粘膜之间发展稳态白细胞迁移的建议时间。登记基线儿科溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI），疾病扩展（巴黎分类）和内镜评分（Mayo）。粘膜活检由经验丰富的病理学家使用Geboes评分系统进行评估，该评分系统是UC中常用的组织学评分。为简单起见，我们表示患者活检评分＜3（无IBD炎症）和≥3（不同程度的IBD炎症）的比例（百分比）。
小儿溃疡性结肠炎活动指数
PUCAI包括腹痛、直肠出血、大便稠度、每24小时大便次数、夜间大便和过去2天的活动水平。PUCAI10表示病情缓解，10-34表示轻度疾病，35-64表示中度疾病，65-85表示重度疾病。显著改善被解释为PUCAI变化≥35，中度改善20到34，轻微改善10到19。
医疗管理
所有儿童均接受美沙拉嗪缓解治疗（低至中等剂量39-65mg/kg）和10次GMA，Adacolumn（ADA;JIMROCo.Ltd,OtsukaPharmaceuticalsEuropeLtd,Wexham,UK）。诊断贫血（Hbg/L）在GMA治疗前静脉注射羧麦芽糖铁。此外，在血红蛋白80g/L时，在GMA治疗前给予红细胞浓缩物（10mL/kg）。如果患者在第10次ADA治疗和对照结肠镜检查之间出现耀斑，则根据ECCO/ESPGHAN指南，每天使用1至2mg/kg的泼尼松龙（PSL）治疗。
吸附柱处理
ADA是基于体外装置的GMA系统，用于选择性去除先天免疫细胞。单采发生在充满醋酸纤维素珠的20×9cm柱中，醋酸纤维素珠通过抗体复合物形成吸引活化的粒细胞和单核细胞的Fc-γ受体。当血液以30mL/min的流速循环通过柱60分钟时，ADA的粒细胞吸附能力大于2.18×个细胞。大约65%的粒细胞，55%的单核细胞和仅2%的淋巴细胞被选择性吸附到珠子上。关键目标被认为是促炎性CD14+CD16+单核细胞，它们是人血液中炎性细胞因子肿瘤坏死因子的主要产生者。根据该协议，ADA计划在5周内每周两次。以前的研究表明，强化给予GMA可以比每周给予GMA更快的缓解。在单采期间，血液从1只手臂的肘静脉灌注，通过柱子，并返回到对侧手臂的肘静脉。所有患者均给予单次静脉注射肝素（E）以防止静脉导管凝血。他们在静脉穿刺前至少1小时接受局部麻醉EMLA乳膏（利多卡因2.5%和丙胺卡因2.5%）。如果患者在之前的治疗期间或之后出现头痛，他们在GMA之前接受0mL0.9%氯化钠的静脉输注。
监测治疗结果
在第一次、第四次和第十次ADA治疗后，通过临床检查、血常规和PUCAI评估美沙拉秦和ADA的临床疗效。在诊断时和ADA治疗12周后，在开始结肠镜检查前收集S-ESR、白蛋白、CRP、血细胞计数和粪便钙卫蛋白。在整个研究过程中，由医生自行决定对血红蛋白进行分析。伦理认可
这项研究得到了瑞典斯德哥尔摩当地伦理委员会的批准（编号：/-31/2）。在根据赫尔辛基II宣言启动任何研究相关程序之前，已从患者的法定监护人以及所有15岁以上的患者获得书面知情同意。
统计
采用配对样本t检验比较治疗前后常规化学和Mayo内镜评分。ESR、CRP、Hb、白蛋白和F-calprotectin的基线正态性检测呈正态分布。采用McNemar检验比较ADA治疗前后PUCAI的相关性。所有分析均使用IBMSPSS统计数据编辑器23版进行。统计学意义设为P0.05。
结果
患者人口学
总共有13名不吸烟的儿童和青少年通过内镜检查和组织病理学检查证实为UC，进入了这项研究。诊断时，所有患者均患有广泛的结肠炎（ParisE3-E4）。13人中有1人患有轻度疾病（PUCAI10-34），13人中有10人患有中度疾病（PUCAI35-64），13人中有2人患有严重疾病（PUCAI≥65-85）。在11至13名患者中发现了全结肠炎，在2至13名患者中发现了广泛的结肠炎（表1）。一名患有全结肠炎（PUCAI评分60）的患者由于无应答而在5次ADA治疗后退出。除1例哮喘外，13例患者未发现合并症。
Adacolumn治疗和不良反应
研究方案设计为5周内每周2次ADA治疗。然而，我们不得不接受由社会因素决定的调整。4例患者在5周内每周接受2次ADA治疗，2例患者除1周给予3次治疗外，每周接受2次ADA治疗。两名患者每周接受两次ADA治疗，但一周无治疗。一名患者在8周内接受了10次单采，3名患者每周交替接受一次和两次ADA，直到10次疗程结束。完成10次ADA疗程所需的中位时间为6.25周（范围4.5-8）。12名患者接受了所有10次ADA治疗，没有一名患者在治疗期间出现症状恶化。三名患者分别在第十次ADA治疗后4天、15天和62天出现眩晕。他们接受PSL泼尼松龙（分别为1.5、0.5和0.3mg/kg）治疗4-6周。其中一名患者同时发生胰腺炎。一名患者在5次ADA治疗后症状严重恶化，入院时退出研究。无严重不良事件发生，无程序性头痛记录。两名患者在第一次治疗后出现轻度头痛，因此在接下来的GMA治疗中静脉注射0.9%氯化钠。每个病人有20个静脉通路插入10ADA治疗。2例患者的静脉通路每例需重新插入2次，相当于静脉通路失败的3%。一位病人在静脉穿刺后手臂疼痛。
疾病活动性
小儿溃疡性结肠炎活动指数（PUCAI）
所有患者均按PUCAI分类，纳入时视为有活动性疾病（表2）。对诊断为克罗恩结肠炎的2名患者使用PUCAI的理由是，儿童克罗恩病活动指数不能反映孤立性结肠炎的临床症状。轻度1例（PUCAI30），中度10例（PUCAI≥35–64）和重度2例（PUCAI≥65–85）。纳入时，PUCAI得分中位数为50（四分位区间[IQR]40–57.5，范围30–80）。在对照组结肠镜检查中，PUCAI下降至中位数5（IQR0–22.5，范围0–60）。8名患者病情缓解（PUCAI10），2名患者出现轻度疾病（PUCAI10-34），2名患者出现严重疾病（PUCAI≥65-85）（表2和补充数字内容2，图1A)。经诊断时2个亚组的交叉表分析，PUCAI35和PUCAI≥35的患者结肠镜检查时间明显缩短（P=0.）。如果退出患者被纳入意向治疗分析（由退出时的PUCAI计算），PUCAI中值为5（IQR0-30，范围0-75）。根据上述交叉表分析（包括退出患者），PUCAI显著降低（P=0.04）。
临床化学
所有儿童均接受ESR，CRP，血红蛋白，白蛋白，和粪便钙卫蛋白在诊断和对照结肠镜检查（表1）。在对照结肠镜检查中，2名患者的血沉增加，其中1名患者出现反应丧失。1例失去反应CRP增加。在诊断和对照结肠镜检查中，1名患者的粪便钙卫蛋白值缺失。入组时，没有患者出现粪便钙卫蛋白mg/kg。在对照结肠镜检查中，10例患者中有3例的粪便钙卫蛋白，2例，5例-。在对照结肠镜检查中发现1例患者炎性息肉（F-calprotectin值为，未进行统计学分析）（表1和补充数字内容2，图1B）。
粘膜愈合
所有儿童在纳入和对照结肠镜检查时均接受完整的结肠内窥镜评估（平均93天，范围为最后一次ADA治疗后62-天）。内镜下Mayo评分在右半段、横结肠、左半段和直肠进行。右半结肠平均Mayo为1.5，横结肠平均Mayo为2.1，左半结肠平均Mayo为2.2，直肠平均Mayo为1.5。根据这4个节段计算整个结肠的平均Mayo评分。这表明在第一次结肠镜检查时Mayo平均值为1.75，在对照结肠镜检查时为0.75（P=0.）。对照组结肠镜检查时，每名患者4个节段的平均Mayo评分分别为0分（5/12）、1分（3/12）、1分（1/12）和1.5-2分（3/12）。3例PSL治疗患者中有1例粘膜愈合，平均Mayo评分为0。其余2名接受PSL治疗的患者没有粘膜愈合。2名患者在显微镜下观察到完全缓解（所有活检得分3）（表3）。
一年随访
当12例患者中有10例在入选后超过1年（34-48个月）时，仍有5例仍使用最初处方的美沙拉嗪，但从未需要任何补充IBD药物（包括CSs）。另一名患者在GMA后11个月开始使用硫唑嘌呤。除了由于GMA和对照内窥镜检查之间的眩晕而接受PSL治疗的3名儿童外，还有1名儿童在对照内窥镜检查后数月因眩晕而接受PSL治疗。然后用硫唑嘌呤治疗这4名患者作为维持治疗。
讨论
我们调查了13例新发IBD广泛或全结肠炎的儿科患者，以确定GMA作为一线缓解治疗的疗效。12名儿童完成了研究，其中10名最终被诊断患有UC，2名患有CD。
结果显示PUCAI和F-calprotectin显著减少，宏观和微观炎症均减少。在ADA治疗期间，没有患者出现眩晕。然而，12名患者中有3名在最后一次ADA治疗和对照结肠镜检查之间给予PSL，眩晕每次发作1次。12例患者中有9例获得内镜下显著缓解（Mayo评分），其中2例患者完全组织学缓解。
关于GMA作为初发UC患儿早期诱导治疗仅有1项类似研究。Tanaka等人调查了24名未服用类固醇的儿童，他们接受了4周的美沙拉秦或柳氮磺胺吡啶一线治疗。无反应者接受5次GMA治疗，对GMA单一疗法无反应者接受GMA联合CSs治疗。研究中对照内镜检查的时机不同。柳氮磺胺吡啶或美沙拉嗪缓解治疗失败17例，GMA单一治疗缓解12例，GMA联合CSs缓解5例。
其他儿科试验研究了IBD患儿的GMA，这些患儿是类固醇依赖性或活动性疾病。MartindeCarpi等研究了5名UC患儿和4名CD患儿。经过5次GMA治疗后，5例UC患者中有4例和4例CD患者中有1例达到临床缓解，5例UC患者中有2例维持1年，4例CD患者中有1例维持1年。
Ruuska等研究了37例IBD患儿，表现出类固醇依赖或活动性疾病。他们接受了5至9次GMA治疗，并在3个月后显示类固醇剂量显着减少。
ADAPT多中心研究招募了25名患有活动性UC（但不是类固醇依赖性）的儿童，目的是研究GMA与5-ASA和/或免疫调节剂和/或口服类固醇的联合的功效。GMA治疗后每个方案仅分析8例内镜检查，分别显示6例显着改善和2例儿童中度改善。
Yamamoto等人的一份报告称，40名接受GMA治疗的未成年UC患者接受了GMA治疗，并在5年内进行了随访。早期接受GMA治疗的患者明显减少了类固醇的使用和依赖性。
Sands等人的关键性GMA研究显示，在名接受联合免疫抑制治疗的成人中，GMA作为活动性CD的诱导治疗的结果令人失望。这是唯一一个随机，双盲，对照研究评估GMA的疗效。在9周的时间里安排了10次单采治疗。第12周采用临床疾病活动指数评价疗效。名患者中有35名在基线检查时进行了内镜检查，33名患者在第12周时进行了内镜检查，与中重度CD患者的假手术相比，该研究没有显示GMA的临床疗效。
在目前的研究中，我们纳入了上消化道无IBD症状的巨结肠IBD患者。所有患者（n=13）最初诊断为UC。病理学家进行了组织学再评估和炎症分级。从第二次评估中，2名患者的诊断从UC变为CD结肠炎。最近，Cleynen等人在迄今为止最大的基因型关联研究中调查了CD和UC之间的生物学关系。作者发现，IBD更好的解释为不同的3组：回肠CD、结肠CD和UC。此外，他们建议临床医生在常规实践中采用这个术语。基于这项研究，我们没有将克罗恩结肠炎患者排除在我们的研究之外，2例CD结肠炎患者对GMA反应良好，在对照结肠镜下有明显的宏观和微观改善。
我们的研究有一些不足之处，应该谨慎解释研究结果。受试者人数较少，没有任何对照组。此外，还研究了GMA与5-ASA的联合作用。这样做是出于医学伦理的原因，以避免给病人一个无效的治疗的风险。因此，对本研究临床结果的一个异议可能是5-ASA单独治疗可能会引起反应或缓解。美沙拉秦治疗UC的疗效在成人研究中是众所周知的，是治疗轻中度儿童UC的基石。Romano等人研究了美沙拉秦作为缓解治疗的效果，剂量为80mg/kg（超过本研究中的剂量），对15名活动性UC儿童进行了治疗，其中10名是新诊断的。他们发现15名儿童中有4名在12周后出现内镜下缓解，这可能支持目前研究中单用美沙拉秦不足以作为缓解治疗的观点。
完成10次GMA治疗的12名儿童均患有广泛的结肠炎或全结肠炎；12名儿童中有2名患有严重疾病，12名儿童中有9名患有中度疾病。在标准护理环境中，这些患者中的大多数将接受CSs治疗。事实上，12名儿童中有3名在最后一次GMA治疗和对照内镜检查之间接受了CSs治疗。如果不进行CS治疗，这些孩子可能会患有活动性疾病。然而，这些儿童的对照内窥镜检查结果显示，其中2例没有缓解。
总之，我们的研究表明，但没有证明，新诊断儿童IBD结肠炎GMA缓解治疗的疗效。与CSs相比，采用GMA治疗的大型对照研究可以阐明GMA是否在新发小儿IBD结肠炎的缓解治疗中发挥作用。
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