文章来源：李明松,石汉平,杨桦.中国炎症性肠病饮食管理专家建议[J].中华消化病与影像杂志(电子版),,6(11):97-.
炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)，是一组主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohnsdisease，CD)。近30年来，虽然全球对IBD的发生机制和临床诊疗进行了深入的研究，但是，IBD的具体病因和确切的发生机制目前仍然不清楚，也未发现能够治愈IBD的药物和方法。IBD多见于西欧和北美地区，与西方的高脂肪、高蛋白和高糖饮食等生活方式密切相关。IBD既往在中国罕见，但是，近30年来，由于国人的饮食习惯、生活节奏以及环境等明显改变，中国IBD的发病率快速增长，以珠江三角洲地区和长江三角洲地区增长最快，目前已经成为我国消化系统常见疑难疾病之一，是消化系统疾病基础研究和临床诊疗的重点、热点和难点。
IBD的诊断没有金标准。IBD的诊断，尤其是早期诊断，依赖于流行病学资料、临床表现以及包括实验室检查、消化内镜检查、影像学检查、病理学检查和病原学检查在内的系统性检查。IBD的精准治疗取决于在早期诊断基础上建立的兼顾规范化和个体化的优化治疗方案。就治疗而言，IBD是一组以药物治疗为主的内科性疾病。通常情况下，药物能够有效诱导和维持IBD缓解，只有在出现肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、肠道癌变等并发症以及药物治疗无效时才考虑外科干预。由于下列原因，IBD患者营养不良和营养风险常见:纳差及进食诱发腹痛、腹泻、梗阻和出血等胃肠道症状，造成患者恐惧进食，导致摄入不足；肠道病变及微生态失调导致消化不良；肠道病变及微生态失调导致营养吸收障碍；由于肠黏膜炎症等原因导致营养物质丢失增加；炎症导致高分解代谢；药物影响食物的消化吸收和代谢。IBD患者营养障碍不仅常见，而且部分患者的营养障碍复杂和严重，并因此产生下列不良后果:降低抵抗力；增加并发症和病死率；延长住院时间；增加治疗成本；降低生活质量；影响儿童和青少年生长发育。因此，以改善营养不良和预防营养风险为主要内容的营养治疗具有重要意义。由于IBD的疾病特点，营养治疗对IBD的作用已经远远超出了营养的范畴。IBD患者的营养治疗除了纠正营养不良和预防营养风险外，还具有诸多功能性的治疗作用，尤其是能够诱导和维持CD缓解。因此，营养治疗是IBD临床治疗的重要内容，甚至可作为部分CD患者的一线治疗。但是，目前我国IBD患者的营养诊疗普遍不规范，并因此影响了IBD患者的治疗、转归和预后，降低了患者的生活质量。虽然IBD确切的病因和发生机制并不清楚，但是，普遍认为长期不当饮食参与了IBD的发生和发展，而且影响了IBD的疗效、预后及转归。然而，迄今尚未发现某一种特异性的饮食与IBD有直接或者因果关系，也未发现对IBD有特异性保护作用或者损害作用的饮食。由于下列原因，IBD患者普遍对饮食尤其是不当饮食存在不耐受:IBD发生机制包括免疫紊乱，主要表现为免疫过激，具有免疫原性的食物更容易诱发或加重肠道免疫性炎症;IBD患者肠道黏膜屏障结构和功能受损，不仅对食物的消化和吸收功能下降，而且食物也更容易通过受损的肠道黏膜屏障接触肠道黏膜免疫系统，从而诱发或者加重肠道黏膜损伤;IBD患者常常合并肠道狭窄和穿透性病变，食物尤其是难以消化的食物往往会诱发或者加重肠道狭窄和穿透性病变;IBD患者脑-肠轴功能以及内脏感觉和运动功能异常，IBD患者肠道等内脏对食物带来的不良刺激更敏感，食物尤其是不当饮食通常会诱发或者加重IBD患者的腹痛、腹泻，患者会因此而恐惧进食，从而进一步加重的营养不良和营养风险。因此，如何针对每一位IBD患者的具体病情和饮食习惯，基于中国传统的饮食和文化背景，优化IBD患者的饮食管理，让饮食在IBD患者的治疗、转归、预后中发挥更积极的作用，具有非常重要的意义。肠内营养制剂IBD患者营养不良常见，尤其是CD患者，营养不良不仅常见，而且复杂和严重，因此，IBD患者通常需要营养治疗，尤其是通过肠内营养制剂进行肠内营养治疗。肠内营养治疗对CD和UC的作用是有明显不同的，对UC的作用主要在于改善营养不良和预防营养风险，对CD的作用除了改善营养不良和预防营养风险外，更重要的作用在于能够有效诱导和维持CD缓解，而且因为是少渣甚至无渣饮食以及较低或无食物性免疫原性，能够对CD发挥额外的治疗作用。
肠内营养制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大类，不仅含有适当比例的蛋白质(短肽或氨基酸)、脂肪和糖三大宏量营养要素，还包含多种人体必需的微量营养要素。虽然已经发表的文献未发现这三类肠内营养制剂对IBD的临床疗效有明显的差异，但是，鉴于IBD患者有肠道微生态失衡、肠道黏膜屏障结构和功能异常以及免疫功能紊乱，而整蛋白型肠内营养制剂又具有一定的免疫原性以及需要进一步消化后才能够被吸收，因此，氨基酸型肠内营养制剂在理论上和临床实践中都较整蛋白型和短肽型肠内营养制剂更适合于因肠道病变严重而有严重消化吸收不良以及有狭窄性和穿透性病变的IBD患者。对于肠道病变并不严重的IBD患者，基于卫生经济学，可以选择性价比更高的整蛋白型或者短肽型肠内营养制剂进行肠内营养治疗。
肠内营养治疗的路径包括口服和管饲。在有适应证和无禁忌证时，宜根据患者的具体病情和患者对肠内营养治疗的耐受性和依从性酌情选择口服或管饲进行肠内营养治疗。肠内营养的管饲是通过留置营养管持续缓慢输注肠内营养制剂，能够保证足够的能量供给，确保肠内营养治疗有效。对于有上消化道狭窄或者穿透性病变以及有吞咽功能紊乱等异常的IBD患者，管饲是必要的，有时还需要创造条件(如进行内镜下胃造口留置空肠营养管)进行管饲。但是，管饲有明显的不良反应(包括咽喉炎、吸入性肺炎、诱发或者加重穿透性病变、诱发喉头水肿甚至窒息等)，也不符合正常人的饮食生理和心理，而且管饲系统中的输注泵和饲管价格不菲，护理也有一定的工作强度和难度。因此，在实施肠内营养治疗时，宜优先考虑通过口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗，避免滥用管饲进行肠内营养治疗。
如果以一日三餐方式口服肠内营养制剂，则常常会因为一次摄入过多的肠内营养制剂而加重患者的腹痛、腹泻，甚至诱发或加重狭窄或穿透性病变，导致患者无法耐受肠内营养治疗。为提高患者对口服肠内营养制剂的耐受性和依从性，可以考虑模拟管饲的方法口服肠内营养制剂进行肠内营养治疗，具体的方法如下:选择合适的肠内营养制剂，按照说明书每次兑好mL，置于保温杯中，每3～5min口服30～50mL。这种改良的口服方法能够明显提高患者的耐受性和依从性，从而能够有效实施肠内营养治疗。通过改良的口服方法进行肠内营养治疗不仅有管饲的疗效、没有管饲的副作用，而且价廉物美、简便易行。
无论是管饲还是口服，无论是选择整蛋白型、短肽型还是氨基酸型肠内营养制剂，IBD患者对肠内营养治疗常有不同程度的不耐受，而且肠道炎症越明显不耐受可能越严重，会不同程度降低患者对肠内营养治疗的依从性。为了提高患者对肠内营养治疗的耐受性以及依从性，宜在肠内营养治疗的同时给予降低肠道敏感性、改善肠道微生态以及促进消化吸收的消化酶等药物辅助治疗。中医药对口服营养制剂出现的不耐受也有一定的缓解作用，但是要在有经验的中医师的指导下进行诊疗。
肠内营养治疗可作为儿童CD患者的一线治疗，不仅能够纠正营养不良和降低营养风险，而且能够诱导和维持CD缓解、促进生长发育。即使如此，包括儿童CD在内的IBD患者的临床治疗应该是包括肠内营养治疗在内的综合性治疗，不应该是单一的营养治疗。
图片来源：